Главная / Публикации / Сосудистая хирургия /

Сосудистая хирургия в решении задачи профилактики инсульта

Рис. 1

Головной мозг больше чем любой другой орган в человеческом организме нуждаются в постоянном притоке крови, богатой кислородом. При снижении или прекращении притока крови, обогащенной кислородом к органу, развивается особое состояние – гипоксия. Наличие длительно существующей гипоксии крайне отрицательно сказывается на функции мозга. Резкое сокращение притока крови вследствие закупорки артериального сосуда приводит к развитию ишемического инсульта.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется, в основном, за счёт четырёх магистральных артерий: двух внутренних сонных и двух позвоночных (рис. 1). При выраженном атеросклеротическом поражении этих артерий возникает угроза развития ишемического инсульта в тех участках мозга, за которые ответственна кровоснабжающая артерия.

Как видно на рисунке, атеросклеротическая бляшка со временем постепенно увеличивается в размерах, перекрывая просвет сосуда (рис. 2). При прогрессировании такого сужения (стеноза) кровь теряет типичное ламинарное течение, возникают турбуленции и другие нарушения тока крови. Возникает риск деструкции бляшки и попадания частей ее по току крови в мелкие сосуды головного мозга, вызывая острую закупорку и инсульт. Также существует риск тромбоза зоны разрушенной бляшки с полной закупоркой сонной или позвоночной артерии. Следует отметить, что, конечно же существуют другие причины возникновения инсульта (эмболия из полостей сердца, аорты, патологическая извитость артерий и другие) однако атеросклеротическое поражение сонных и позвоночных артерий имеют в этой патологии весомое место (от 20 до 40% всех ишемических инсультов).

Рис. 2

К особо угрожающим признакам возникновения ишемического инсульта относят так называемые транзиторные ишемические атаки, которые связаны с отрывом мелких частей бляшки. Проявляются внезапной слабостью в руке, ноге, нарушениями зрения – звездочками перед глазами, пелена, «занавеска» на половину глаза, расстройства речи. Эти нарушения могут длиться от нескольких минут до часов, перед инсультом интенсивность их как правило нарастает.

В диагностике атеросклеротического поражения сонных и позвоночных артерий ведущее место имеют неинвазивные исследования. Основным и самым информативным является ультразвуковое дуплексное сканирование. В опытных руках это исследование позволяет врачу получить практически всю информацию о состоянии артерий на шее, а также внутри черепа. В редких случаях, однако, требуется дополнительное обследование (ангиография, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография)

По результатам обследования врач может заключить о необходимости вмешательства на артериях, питающих головной мозг у данного больного. Общепринятым считается необходимость оперативного лечения при сужении атеросклеротической бляшкой артерии на 70% просвета. В ряде случаев хирург принимает решение о необходимости операции даже при меньшем проценте стеноза – например при изъязвлении поверхности бляшки.

Рис. 3

На сегодняшний день многочисленными исследованиями, проведенными в России и за рубежом, доказано, что при выявлении атеросклеротического поражения артерий, питающих головной мозг, хирургическое лечение имеет неоспоримые преимущества перед любыми медикаментами с точки зрения профилактики инсульта. Особую значимость операция приобретает при появлении у больных транзиторных ишемических атак, а также при уже состоявшемся ранее инсульте. Как правило, повторный инсульт протекает тяжелее, с большей частотой смертности и инвалидизации. Общепринятыми сроками операции после уже состоявшегося инсульта являются 1,5–2 месяца, однако операция может быть выполнена и ранее при бляшке, угрожающей повторным инсультом (нестабильная, изьязвленная поверхность, тромб в просвете артерии). На сегодняшний день основными видами вмешательства при сужении сонных и позвоночных артерий являются открытые операции и эндоваскулярные (внутрипросветные) вмешательства. Несмотря на очевидную, на первый взгляд, более щадящую технику последних (местная анестезия, прокол выполняется на бедре или руке, вся манипуляция выполняется под контролем рентгеновского аппарата при полном сознании пациента), эти методика все еще находятся в фазе разработки, и количество интраоперационных инсультов – основного показателя надежности вмешательства, ощутимо меньше при открытых операциях.

Наиболее распространенным и отработанным видом вмешательства при поражении брахиацефальных артерий является каротидная эндартерэктомия (рис. 3). В США ежегодно выполняется более 100 тысяч таких операций, в России же пока – на порядок меньше, однако в последние несколько лет прирост операций по стране произошел практически в 2 раза. Её суть заключается в хирургическом удалении атеросклеротической бляшки из просвета сонной артерии. Часть хирургических клиник выполняет операцию под местной и регионарной анестезией, большинство же хирургов предпочитает для больного общий наркоз.

Рис. 4

Вначале производится линейный разрез (до 8–10 см) на шее, разделяются мягкие ткани и осуществляется доступ к сонным артериям (рис. 4). Сосуды, кровоснабжающие головной мозг, пережимаются, и хирург вскрывает просвет артерии прямо над атеросклеротической бляшкой после чего удаляет её при помощи специального инструмента. Необходимо отметить, что пережатие сонных артерий в подавляющем большинстве случаев хорошо компенсируется за счет других сосудов и головной мозг не страдает, однако в ряде случаев хирург вынужден применять для сохранения кровотока в мозг специальную трубочку – внутренний шунт, пока он удаляет атеросклеротическую бляшку.

Рис. 5

Заканчивается операция ушиванием просвета артерии линейным швом (рис. 5), пластикой синтетической заплатой, либо вшиванием отсеченной артерии в свое устье после удаления бляшки (эверсионная техника) . Длится операция, в среднем, 90–120 минут, а кровопотеря редко превышает 300 мл. Каротидная эндартерэктомия является эффективным и сравнительно безопасным видом вмешательств, так хороший результат достигается у 98,5–99,5% больных, без перенесенного инсульта и у 95–96,5% с ранее перенесенными инсультами. Из основных осложнений операции следует отметить в ряде случаев (от 5 до 15%) травмы нервов, что проявляется временным отклонением языка, провисшей губой, охриплостью голоса, а также онемением подбородка и мочки уха. В большинстве случаев эти нарушения преходящие и длятся не более 1–2 месяцев. Длительность госпитализации при каротидной эндартерэктомии обычно составляет от 12 до 20 дней в зависимости от необходимости дообследования и подготовки к операции. Обычно больной выписывается на 7 сутки после операции домой.

В заключении следует подчеркнуть, что атеросклероз – системное заболевание, и удаление бляшки из сонной артерии – всего один, хоть и важный, но не последний этап в лечении больного. Для длительного эффекта операции и предотвращения рецидива заболевании необходимо ограничение приема животных жиров, контроль холестерина, артериального давления, ведение подвижного образа жизни, прекращение курения. Также необходима регулярная консультация сосудистого хирурга и периодическое выполнения ультразвукового дуплексного сканирования. При соблюдении всех рекомендаций в том числе и медикаментозного лечения, вероятность возникновения инсульта после выполненной операции минимальна.